Condições Clínicas da Coluna

Dor Lombar

É a segunda causa mais comum de consultas médicas no mundo. Cerca de 8 em cada 10 pessoas do mundo terão ao menos um episódio de dor lombar durante a vida.

Todos os quadros devem passar por avaliação médica. Mas quando é necessário buscar a avaliação de um especialista? Assim trazemos algumas informações que podem lhe ser úteis.

A causa mais comum de dor lombar é a lombalgia mecânica, de caráter benigno , auto limitada e de resolução espontânea. A lombalgia mecânica tem origem na musculatura e normalmente se desenvolvem pela sobre carga.

Alguns sinais e sintomas, chamados de red flags,  devem ser considerados e observados e são extremamente importantes necessitando de avaliação por um especialista. Seguem abaixo:

Estenose de Canal Vertebral  

A estenose da coluna vertebral , consiste na redução do diâmetro do canal vertebral com consequente compressão das estruturais neurais que ali se encontram. Pode acometer principalmente a região cervical e lombar.

A causa mais comum da doença é o processo degenerativo (desgaste) da coluna , através da perda da altura do disco vertebral , hipertrofia do ligamento amarelo, e hipertrofia das articulações facetarias. Essas estruturas quando sofrem tais alterações estruturais invadem o canal neural fazendo com que esse tenha seu calibre reduzido.

 Existem outras formas de desenvolvimento da estenose da coluna vertebral,  que também são avaliadas pelo médico especialista. 

DIAGNÓSTICO:

No quadro clínico o principal sintoma da estenose da coluna vertebral é a dor , associada ou não a sintomas neurológicos.

Quando a compressão da estenose ocorre na coluna cervical, o paciente sente fraqueza para as pernas e, dificuldade para segurar objetos com as mãos. Já nos quadros de estenose da coluna lombar, o paciente pode sentir dores que irradiam para as pernas e sintomas de claudicação neurogênica, que consiste em perda da capacidade de deambular por distancias maiores, devido a dores incapacitantes que aliviam quando o paciente assenta por alguns minutos.

Exames de imagem são fundamentais para diagnóstico: Radiografia Simples, Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética.

Em alguns casos a avaliação neural através de Eletronéúromiografia se faz necessária.

TRATAMENTO:

O tratamento depende de paciente para paciente e a avaliação do especialista é essencial para melhorar a qualidade de vida da pessoa que tem esta doença.

O tratamento conservador (não cirúrgico) consiste em analgesia medicamentosa, busca da estabilização da coluna através de melhora do padrão muscular (fisioterapia, pilates, hidroginátisca, etc.). Além de controles periódicos com médico assistente.

Em alguns paciente há indicação de tratamento cirúrgico. Tal abordagem é reservada, basicamente, aos pacientes que não apresentam melhora com tratamento conservador ou apresentam déficits neurológicos progressivo. A cirurgia tem como princípio a descompressão do canal neural e consequentemente das estruturas que ali se encontram. A descompressão pode ser feita de forma aberta com posterior fixação com hastes e parafusos. Pode ser realizada de forma minimamente invasiva que consiste em uma diminuta incisão na pele, pequena abordagem aos planos musculares e descompressão através de microscopia. Em alguns casos selecionados a abordagem pode ser realizada por via endoscópica (video).   

Hérnia de Disco Cervical e Lombar

Frequentemente o maior temor de quem tem uma dor persistente na coluna vertebral é que a dor seja por causa de uma hérnia de disco. Acomete cerca de 2 a 3% da população adulta sendo a causa mais comum o processo degenerativo (desgaste).

A hérnia discal é, basicamente, uma patologia compressiva da coluna em que parte ou um fragmento do disco intervertebral projeta-se para o interior do canal neural.

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico da patologia passa por avaliação clínica com coleta da história  clínica do paciente para caracterização da dor e testes específicos para a doença. Exames de imagem são empregados sendo o mais específico a Ressonância Nuclear Magnética. Radiografia Simples e/ou Tomografia Computadorizada são métodos de imagem que em alguns casos são solicitados.

Em alguns casos a avaliação neural através de Eletronéúromiografia se faz necessária.

TRATAMENTO:

O tratamento, ao contrário do que muitos pensam, é em sua maioria conservador. Cerca de 87% dos pacientes não são candidatos ao tratamento cirúrgico  e aproximadamente 20% apresentam absorção do fragmento do disco herniado.  O tratamento conservador inclui analgesia, trabalho de estabilização da coluna  através da musculatura (fisioterapia, pilates, academia, etc.)

Algumas situações devem ser tratadas cirurgicamente;

• Síndrome da cauda eqüina , um evento raro, como a única indicação absoluta para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco da coluna lombar*
• Sinais de alterações medulares em progressão ou sem qualquer resposta ao tratamento conservador;
• dor cervicobraquial (cervical com irradiação para os membros inferiores) ou lombociática (lombar com irradiação para os membros inferiores) intratável por medidas conservadoras por período de seis a 12 semanas
• alterações do padrão de sensibilidade em regiões específicas do corpo que correspondam ao nível da hérnia de disco lombar
• alterações motoras relacionadas à raiz nervosa que está sendo comprimida pela hérnia de disco lombar.

*Principal sintoma – alteração esfincteriana (retenção ou incontinência fecal e/ou urinária).

O tratamento cirúrgico baseia-se em descompressão dos elementos neurais. Tal descompressão pode ser realizada através de cirurgia aberta minimamente invasiva ou ressecção da hérnia por vídeo (endoscopia). Em alguns casos é necessária a descompressão através de cirurgia convencional (aberta) seguida de fixação com hastes e parafusos e uso de espaçadores chamados cages. A abordagem é definida de acordo com cada caso após minuciosa avaliação.           

Escoliose nas Crianças e Adolescentes

A Escoliose Idiopática é uma deformidade da coluna vertebral, sem causa definida, que traz alteração na sua estrutura, criando desalinhamento da mesma.

Observa-se muitas vezes alteração na posição do tronco, bacia ou do dorso  em uma curvatura lateral.

Na maioria das vezes a consulta médica é solicitada pela observação da deformidade visto que, muito frequentemente, a deformidade escoliótica não é dolorosa. Observa-se que muitos paciente têm queixas estéticas.

A Escoliose Idiopática, não se sabe o motivo, é mais comum nas meninas do que nos meninos (Cerca de 6 vezes maior).

Sua classificação pode ser feita de acordo com a faixa etária do paciente:

. Escoliose Idiopática Infantil – do nascimento aos 3 anos;

. Escoliose Idiopática Juvenil – dos três aos 10 anos;

. Escoliose Idiopática do Adolescente – maiores de 10 anos (mais comum)

Existem ainda Escolioses Antálgicas (dor), secundárias a patologias neuromusculares, segundarias a fraturas e por alterações estruturais da coluna ao nascimento (Congênitas).        

DIAGNÓSTICO:                    

O diagnóstico é feito através de exame físico associado a exames de imagem, principalmente a Radiografia panorâmica da coluna e a Tomografia Computadorizada. A Ressonância Nuclear Magnética é utilizada em casos específicos.

Muito importante a observação da coluna das crianças e adolescentes por parte do pais ou responsáveis pois quanto mais prematuro for o diagnóstico menos complexo será o tratamento e melhores são os resultados.

TRATAMENTO:

Tratamento consiste em abordagens conservadora e cirúrgica. Abordagem essa que é definida pela magnitude, complexidade e extensão das curvas além da idade do paciente.

. Curvas que não ultrapassam 25° graus normalmente não necessidade de tratamento especifico, somente orientações posturais e atividades físicas para estabilização da coluna.

. Curvas que encontram-se entre 25° a 45° graus ao diagnóstico pode ser empregado o uso de coletes e controle ortopédico, bem como de atividades físicas com intuito de evitar a progressão da curva.

. Curvas acima de 45°/50° graus, a indicação é pela correção cirúrgica.

Importante ressaltar que as curvas tendem a progredir enquanto houve imaturidade esquelética. Em casos de curvas mais agressivas observa-se progressão mesmo em paciente esqueleticamente maduras.

O tratamento cirúrgico baseia-se em estabilizar a coluna afim de não permitir progressão da curva mas, na maioria das vezes, atinge-se boa correção da deformidade através de manobras de redução da curva associadas à fixação da coluna com hastes e parafusos (artrodese).        

Fraturas da coluna vertebral       

São as mais comuns do esqueleto axial (cabeça, coluna, tórax e bacia). Na maior parte das vezes localizadas na região tóraco lombar (T11-L2).

Quanto à causa têm divisão bimodal:

• Traumas de alta energia: paciente jovens, mais comum nos homens, fraturas complexas e quadro clínico mais grave (dor intensa, deformidade, déficit neurológico);
• Trauma de baixa energia: paciente de idade avançada, mais comum nas mulheres, associada a osteporose e outras condições de piora da qualidade óssea. Quadro clínico mais benigno.

DIAGNÓSTICO:

As fraturas da coluna vertebral têm diagnóstico clínico e radiológico. A avaliação clínica baseia-se em caracterizar os sintomas (dor nas costas, alterações de força e/ou sensibilidade em pernas e braço, alterações esfincterianas) associados a eventos traumáticos sejam eles de alta energia (acidentes automobilísticos, queda de grandes alturas) ou de baixa energia (queda assentado no solo, movimento de abaixar-se ou até espirros). Definir o mecanismo do trauma é parte importante do diagnóstico. Em relação aos exames de imagem, inicialmente realiza-se radiografia simples seguido de tomografia computadorizada e ressonância em casos específicos.

Baseados nos achados radiológicos e clínicos (principalmente painel neurológico) realiza-se classificação da fratura e a avaliação da conduta a ser tomada que pode ser conservadora ou cirúrgica.

TRATAMENTO

O tratamento conservador é empregado em fraturas menos complexas e de prognóstico melhor sendo utilizadas órtese (colares cervicais, cintas e coletes) para estabilização provisória, consultas ambulatoriais e avaliações radiológicas periódicas até consolidação e estabilidade da fratura.

O tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes que apresentam fraturas mais graves, instáveis e/ou com acometimento neurológico (déficits – paraplegia, tetraplegia, etc.). A cirurgia basicamente busca reestabelecer a estabilidade da coluna através de manobras para redução (voltar a coluna à situação anatômica normal) e fixação por meio de parafusos e hastes ou placas e parafusos.

Lesões Tumorais da Coluna Vertebral

Podem existir na coluna vertebral diversos tipos de tumores. Eles podem ser classificados basicamente em relação ao aspecto histológico (benignos ou malignos), surgimento (primários ou metastáticos) e localização (ósseos, intracanal, intradurais, intramedulares).

Alguns dos tumores benignos são comuns e não trazem prejuízo à vida do paciente.

Lesões tumorais malignas (câncer) quem tem surgimento na coluna (primárias) são extremamente raras (aproximadamente 3%). A maior parte das lesões malignas é metastática e correspondem a 97% de todas as lesões malignas da coluna e deve-se sempre pesquisar o foco primário da doença visto a gravidade e a necessidade de tratamento.

DIAGNÓSTICO:

Avaliação clínica minuciosa com caracterização criteriosa do quadro clínico seguido de investigação através de exames de imagem.

A avaliação do paciente oncológico deve ser feita de forma multidisciplinar e é extremamente importante que haja acompanhamento de diversas especialidades durante toda condução do paciente.

Exames de imagem mais comumente empregados:

• Radiografia Simples;
• Tomografia Computadorizada;
• Ressonância Nuclear Magnética (com ou sem contraste);
• Cintilografia Óssea;

Outro importante método diagnóstico que auxilia muito em definição de tratamento e prognóstico é a biópsia que pode ser realizada de diversas formas.

TRATAMENTO:

A maioria dos tumores benignos não exigem nenhum tipo de tratamento invasivo ou medicamentoso são apenas passíveis de acompanhamento criterioso.

Já os tumores malignos exigem tratamento mais agressivo e na maior parte das vezes multidisciplinar assim como em sua avaliação.

As cirurgias visam o reestabelecimento de estabilidade para coluna assim como descompressão de tecido neural que pode estar sendo acometido pela massa tumoral além da ressecção do tumor. Tipo de ressecção é avaliado caso a caso podendo ser parcial ou completa. Na maior parte das vezes é necessária fixação para estabilização da coluna e o uso de implantes deve ser empregado. Normalmente o tratamento cirúrgico é seguido de métodos adjuvantes (quimioterapia, radioterapia).