Histórico
Com o avanço da medicina e da ortopedia, a cirurgia da mão apresentou inovações que se aplicam em diversas situações, desde traumas leves até os graves. A mão é um orgão vital, com funções complexas no corpo humano.
A cirurgia de mão é uma especialidade médica, apesar de ser conhecida como subespecialidade da ortopedia. É especialidade multidisplinar com conhecimentos e formação em neurocirurgia, cirurgia plástica e ortopedia. Trata de lesões da mão e de todas as lesões que afetam sua função, desde o plexo braquial no pescoço, passando pelo cotovelo e antebraço.
A cirurgia da mão engloba o plexo braquial e todos os nervos do membro superior, além das demais estruturas como ossos, articulações, ligamentos, tendões, músculos, pele e vasos sanguíneos do cotovelo, antebranço, punho e mão.Somente com a integridade e inter-relação dessas estruturas é que teremos o funcionamento normal do membro superior.
O Hospital Madre Teresa conta com profissionais especializados em Ortopedia e Cirurgia da Mão, capacitados para todos os tipos de cirurgias. A equipe possui o diferencial em realizar cirurgias de lesões de plexo braquial com várias técnicas, incluindo neurotizações e enxertos de nervos do próprio membro superior acometido, reimplantes e revascularizações de membros superiores amputados, além de artroscopias e cirurgias endoscópicas de punho e retalhos do membro superior.
Cirurgias
Principais cirurgias realizadas pela equipe de mão:
Microneurolise
Microneurorrafia
Neurolise aberta e endoscópica
Neurotização
Tenolise
Tenorrafia
Fasciectomia
Osteotomia
Tenoplastia
Artroscopia de punho
Artroplastia
Carpectomia
Artrodese
Tratamento cirúrgico de fraturas
Tratamento cirúrgico de pseudoartrose
Patologias
Principais doenças que acometem o punho e mão:
Síndrome do túnel do carpo
Síndrome do túnel cubital e canal de Guyon
Demais síndromes compressivas do membro superior
Lesões nervosas
Lesão de plexo braquial
Dedo em gatilho
Tenossinovite de De Quervain
Cisto sinovial
Contratura de Dupuytren
Doença de Kienbock ( necrose avascular do semilunar)
Fraturas
Pseudoartrose
Lesões tendinosas
Artroses
Rizartrose (artrose da base do polegar)
Instabilidade do carpo
Lesões esportivas de punho e mão
FRATURA DO RÁDIO DISTAL
Introdução
A porção final do rádio é a parte óssea mais frágil do punho, por isso, é a que com maior freqüência se fratura.
As fraturas do rádio distal são fraturas muito comuns. Correspondem a 16% das fraturas do esqueleto maduro.
Existem dois grupos principais de pacientes que apresentam fratura de punho, sendo eles adultos jovens e adultos acima de 60 anos.
O mais comum é de senhoras que sofrem quedas e que traumatizam o punho ao se protegeremdo impacto com o solo – traumas de baixa energia. Esta fratura é freqüente em mulheres após a menopausa, visto que é nessa fase que, por fatores hormonais, desenvolve-se uma doença óssea denominada de osteoporose. Essas fraturas apresentam um deslocamento inicial grande e são instáveis (podem se deslocar novamente após ser colocadas no lugar) devido à fraqueza do osso local.
Outro grupo de pacientes que apresenta fratura do rádio distal é de adultos jovens, geralmente homens, que se envolvem em trauma de alta energia, principalmente em acidentes (de carro ou moto) ou na prática de esportes . Essas fraturas podem apresentar múltiplos fragmentos,podendo ter exposição óssea. Têm uma grande incidência de lesões associadas, como de ligamentos, cartilagem ou outras fraturas.
Mecanismo do trauma
O mecanismo de trauma é geralmente queda ao solo com punho em hiperextensão ou extensão.
Diagnóstico
O diagnóstico inicialmente é clinico , Verificar deformidades, impotência funcional, equimoses, hematomas e pontos dolorosos no punho.
A deformidade gerada pela fratura do punho pode ser bem evidente; ficando o punho fica angulado, semelhante à forma de um garfo. Em casos mais leves se observa, um inchaço e dor no dorso do punho.
O diagnóstico definitivo é feito com a radiografia de punho em 2 incidências.
Em caso de dúvida no diagnóstico ou necessidade de analisar os fragmentos ósseos pode ser solicitada uma tomografia computadoriza. Já a ressonância nuclear magnética é utilizada em caso de suspeita de lesão ligamentar ou de cartilagem associada.
Tratamento
O objetivo do tratamento da fratura do punho é conseguir a consolidação com um posicionamento dos ossos o mais próximo do normal.
Por isso, em caso de fratura não deslocada ou quando a fratura tem um deslocamento pequeno e no atendimento de urgência se consegue um posicionamento adequado, o tratamento é realizado imobilizando com gesso em media de seis semanas (45 dias). Nesse período o paciente permanece imobilizado de três a quatro semanas com gesso acima do cotovelo e mais duas semanas com uma luva gessada (cotovelo livre). Em algumas situações, pode-se imobilizar com dispositivos mais curtos, por tempo menor, a depender do paciente e padrão de fratura
No tratamento conservador o objetivo com o gesso é encontrar um equilíbrio entre colocar a imobilização numa posição o mais confortável possível , para não haver risco de compressão pelo memso, e sem correr o risco de deslocar a fratura.
O tratamento cirúrgico é indicado para os casos em que o deslocamento da fratura é grave ou quando não se consegue um posicionamento adequado dos ossos, principalmente quando há fragmentos ósseos deslocados dentro da articulação ou quando a fratura é considerada instável, tendo a tendência de se deslocar dentro do gesso.
Existem poucas situações onde se tem que realizar cirurgia de urgência, ou seja, logo após o acidente.
Entre elas estão as fratura expostas ou quando há um edema grave que pode comprometer a vascularização da mão.
As técnicas cirúrgicas são variadas e dependem do traço da fratura, da presença de osteoporose. Os métodos usados são fios de Kirschner(pinos), fixador externo, placas – bloqueadas e não bloqueadas.
O procedimento cirúrgico é realizado com anestesia de plexo braquial e sedação.
O técnica cirúrgica vai ser difererente de acordo com o método usado.
O paciente permanece internado por um período médio de 24 horas.
Pós Operatório e Reabilitação
No pós operatório o paciente é imobilizado com uma tala gessada.
Mesmo com a colocação da tala gessada é permitido e recomendado ao paciente movimentar livremente os dedos da mão.
O primeiro curativo é realizado de 5 a 8 dias após a cirurgia.
Com 10 a 14 dias de cirurgia são retirados os ponto. Na
Terceira ou quarta semana após a cirurgia, a tala de gesso é substituída por uma tala removível. O paciente é então encaminhado para iniciar a reabilitação e a fisioterapia.
Tenossinovite estenosante dos flexores (dedo em gatilho)
Introdução
Também chamado de Tenossinovite Estenosante, o dedo em gatilho ocorre quando o tendão flexor fica preso em sua polia na base do dedo e é causa comum de dor e bloqueio na mão.
Cada vez que a pessoa fecha a mão completamente, não consegue esticála.E quando consegue, ocorre de maneira súbita e dolorosa, com um “click”, semelhante a um gatilho de revólver.
As polias (que são como ligamentos que juntos formam túneis) têm a função de segurar os tendões perto do osso, aumentando a força nos dedos e diminuindo o gasto de energia.
Os tendões e as polias são envoltos por uma espécie de membrana, chamada de sinovial (que produz o líquido sinovial) que diminui o atrito entre os tecidos, agindo semelhante a um óleo lubrificante.
O dedo em gatilho ocorre quando as polias da base do dedo (A1) se tornam espessadas o suficiente para apertar o tendão e impedir o seu deslizamento suave.
O atrito entre os tendões e o túnel que é reforçado pelas polias pode fazer com que haja dor em períodos iniciais, até travamento e rigidez em casos avançados círculo vicioso.
Quadro Clínico
Normalmente começa com um desconforto na base dos dedos, na palma da mão ou polegar. Essa área é dolorosa a palpação e pode ser palpado um nódulo.
Quando o dedo começa a engatilhar, os sintomas são piores nos primeiros movimentos pela manhã, após despertar. Esse travamento ocorre, pois durante à noite as mãos se tornam mais inchadas, pela redistribuição dos líquidos que estavam nas pernas durante o dia.
O paciente inicialmente acha que a causa do problema é o dedo, em sua articulação do meio. O movimento brusco ocorre ali e o tendão aprisionado é responsável pela movimentação desse local.
Porém, o bloqueio realmente ocorre na palma da mão, e não no dedo.
Às vezes é necessária a ajuda da outra mão para destravar o dedo engatilhado e numa fase tardia o bloqueio pode ser completo.
Geralmente um dedo só é acometido, sendo mais freqüentemente acometido o dedo anular e o polegar, porém, algumas vezes, pode acorrer em mais de um dedo. Isso ocorre principalmente quando existe uma outra doença associada.
Causas
Movimentos repetitivos não são comprovadamente causadores de tenossinovite. O que se observa é a piora da dor em pessoas que já apresentam a doença.
Os fatores de risco que aumentam a possibilidade do indivíduo desenvolver a patologia são: sexo feminino, idade acima dos 40 anos, ou após a menopausa.
Algumas doenças sistêmicas também aumentam o risco de dedo em gatilho, como artrite reumatóide, gota, diabetes e problemas de tireóide.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pelo médico ao examinar a mão do paciente. Geralmente, quando o caso é típico, o diagnóstico é simples, podendo se observar o bloqueio do dedo e o nódulo do tendão pode ser palpado. Porém nas fases inicias, quando ainda não existe o bloqueio do dedo, o diagnóstico pode ser mais difícil de ser feito.
Não existe exame complementar de imagem que seja necessário para o diagnóstico. As radiografias são normais, já que não há lesão óssea. A ultrassonografia evidencia um aumento da espessura dos tendões que estão inflamados, mas não demonstra o bloqueio do gatilho, já que é um problema que ocorre com o movimento.
Tratamento
O tratamento conservador é feito com analgesia e anti inflamatórios, evitar a sobrecarga no local da lesão, fisioterapia, a acupuntura, o uso de gelo ou calor.
O que, às vezes, pode ser feito nas fases iniciais é uma tentativa de tratamento com uma infiltração no tendão, com cortisona e xilocaína. Isso irá diminuir a inflamação e o volume do tendão, fazendo com que ele deslize novamente por dentro das polias, sem que ocorra o bloqueio.
Após dois ou três dias os sintomas melhoram e o resultado final do tratamento ocorre em um mês.
O tratamento cirúrgico é indicado quando o tratamento conservaodor não foi eficaz ou vários dedos são afetados.
O procedimento é realizado com anesthesia local e sedação.
A cirurgia é geralmente realizada como hospital dia,ou seja, o paciente não precisa dormir no hospital.
Na cirurgia é realizada uma incisão de cerca de 2 centímetros na base do dedo. Após é realizada a abertura da polia A1, que é a primeira na base do dedo e é ela que causa o bloqueio do tendão. A sua abertura não causará problemas ao paciente, pois existem outras polias, que farão a sua função. Após é realizado o fechamento da incisão.
Pós Operatório
Mesmo com a colocação do curativo é permitido, e aconselhado, ao paciente movimentar livremente os dedos da mão, para realizer a flexo extensão dos dedos operados.
O primeiro curativo é realizado de 5 a 8 dias após a cirurgia. Ele é trocado por um micropore. Com 10 a 14 dias de cirurgia, são retirados os pontos e é permitido ao paciente molhar o ferimento. Após isso o paciente está habilitado a realizar todas as atividades, inclusive esporte.
Às vezes, é indicado massagear a cicatriz com creme hidratante. Isso controla o inchaço e diminui o risco de possíveis aderências na cicatriz.
Após ser realizada a cirurgia não há mais risco de retornar o problema. A polia uma vez aberta não tem como se fechar de forma tensa novamente. O que pode acontecer, e isso não tem como ser evitado, é que outro dedo possa ser acometido, e também começar a travar.
NEUROPATIA DO NERVO MEDIANO AO NÍVEL DE PUNHO. (SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO)
Introdução
É o conjunto de sinais e sintomas (dor, dormência, formigamento, falta de força) causados pela compressão do nervo mediano no punho.
A principal manifestação de STC é a dor e dormência que ocorrem nos dedos inervados pelo nervo mediano (polegar, indicador, médio e metade do anular). Esses sintomas pioram durante a noite e ao despertar pela manhã. O alívio parcial pode ser obtido movimentando as mãos ou abaixando-as. Durante a crise, a dor pode se irradiar para o antebraço, cotovelo, podendo ir até os ombros.
A falta de sensibilidade nos dedos pode causar fraqueza, fazendo com que o paciente freqüentemente deixe cair objetos.
Na base do polegar, existe a musculatura tenar que é inervada pelo Nervo Mediano. Em um estágio avançado, ocorre a atrofia desses músculos, causando a inabilidade do paciente de realizer a oponência com os demais dedos.
Causas
Existem alguns fatores que podem em conjunto ou individualmente, promover o aparecimento da síndrome. Os fatores que aumentam o volume das estruturas no interior do túnel ou diminuem o tamanho do túnel.
A STC ocorre principalmente em mulheres após a menopausa, pois alterações hormonais causam um aumento da quantidade de líquido no corpo, levando a um edema dos tendões no interior do túnel.
A doença pode também ser causada por patologias como artrite reumatóide, diabetes, fratura do punho mal consolidada, hipotireoidismo, tumores no interior do túnel e condições fisiológicas, como a gravidez e lactação.
O uso abusivo do punho e mão em atividades que requeiram força pode aumentar os sintomas da STC, porém não está provado que possa causá-los.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pelo exame clínico, através das queixas apresentadas pelo paciente e por testes específicos.
Para determinar a gravidade, o principal exame realizado é a eletroneuromiografia. Como existem tratamentos diferenciados para cada fase da doença, é imprescindível saber em qual o estágio que o paciente se encontra.
Tratamento
O tratamento na fase inicial da doença é conservador.
Isso ocorre quando o paciente apresenta dor moderada, apenas em determinadas atividades, como dirigir ou falar telefone, não tendo perda da sensibilidade nas pontas dos dedos ou atrofia muscular.
O tratamento conservador é realizado com o uso de talas removíveis pré-moldadas que mantém o punho em leve extensão durante à noite, além do tratamento medicamentoso.
Em pacientes gestantes, o tratamento conservador deve ser realizado o maior tempo possível, porque os sintomas geralmente se resolvem espontaneamente após o parto.
Tratamento cirúrgico
Deve ser realizado em pacientes nos quais os sintomas já ocorrem durante o dia inteiro, quando há fraqueza muscular ou quando o tratamento com medicamentos não apresentou melhora.
Procedimento Cirúrgico
O procedimento é feito sob anesthesia local e ou bloqueio de plexo braquial e sedação, em geral.
Atualmente, a cirurgia pode ser aberta ou endoscópica. No procedimento aberto a incisão de cerca 3 a 4 centímetros na palma da mão, Faz-se uma liberação completa de todo o nervo mediano até a porção final do antebraço. Após é realizada a sutura.
No procedimento endoscópico, o nervo é liberado através de uma incisão de mais ou menos 1 centímetro na prega de flexão do punho. Através dessa incisão, é inserida uma câmara de vídeo que é acoplada a uma lâmina especial. Essa lâmina abre completamente o ligamento carpal transverso e descomprime o nervo mediano. Após, efetua-se o fechamento com sutura intra dérmica.
No pós operatório imediato é feito um curativo simples com atadura que imobiliza somente o punho, deixando os dedos livres para movimentar.
Pós Operatório
É realizado o primeiro curativo entre 5 e 8 dias após a cirurgia, colocando um curativo menor com micropore. Neste período, o paciente é estimulado a movimentar os dedos para facilitar a reabilitação e diminuir o inchaço no local da cirurgia. Com 2 semanas os pontos são retirados e o paciente é liberado para realizar a maioria das atividades diárias, como se vestir e utilizar talheres.
Ele não poderá fazer força, como carregar sacola ou mala, por um período de 1 mês.
Geralmente não é necessária a realização de fisioterapia, pois a recuperação é rápida.
Após 30 dias, o paciente é liberado para realizar todas as suas atividades normais, podendo, inclusive, fazer atividade física.
CONTRATURA DE DUPUYTREN
É a doença caracterizada pela contratura de fáscia palmar e das suas prolongações podendo levar a limites funcionais dos dedos. É de evolução progressiva que se inicia por pequenas depressões na pele palmar, evoluindo para nodulações, atingindo o formato de cordas.
Incidência e Etiologia
A maior incidência ocorre no homem, entre a quarta e sétima década, com origem ou descendência européia. A proporção de homens para mulheres é de 10:0.
Em diabéticos, alcoólatras e epiléticos a contratura de Dupuytren se torna mais agravante, podendo ser uma causa da patologia.
A etiologia da contratura de Dupuytren é ainda desconhecida e não existe um fator isolado responsável.
Diagnóstico
A doença é geralmente notada quando a palma da mão não pode ser colocada na superfície da mesa, ou há pequenos nódulos na palma da mão Em casos avançados os dedos não possuem mais a mesma habilidade para as atividades diárias, como: lavar as mãos, abotoar roupas, vestir luvas ou colocar as as mãos nos bolsos.
Os dedos mais acometidos são o anular e o mínimo.
Pode acometer as duas mãos.
A pele apresenta-se com nódulos ou depressões, mas os tendões e nervos não são acometidos.
Tratamento Clínico
O uso de analgésicos e/ou anti-inflamatórios não-hormonais (quando as condições clínicas permitirem) é a forma inicial do tratamento conservador. Pode realizar ainda massagem, crioterapia e órtese noturna nas articulações interfalangeanas distais em extensão, deixando a articulação interfalangeana proximal livre.
Tratamento
Não há uma cura permanente para a doença de Dupuytren, mas existe o conceito de que o único tratamento efetivo é o cirúrgico que consiste na excisão palmar doente.
A cirurgia é indicada quando ocorre a flexão dos dedos e a incapacidade de apoio da mão à superfície. A cirurgia pode não corrigir completamente a extensão dos dedos.
Depois da cirurgia, a pele pode ficar espessada e a doença pode retornar em outra parte da mão, pelo espessamento da fáscia adjacente.
Cuidado Pós-Operatório
A complicação mais importante que pode se desenvolver após a fasciectomia é a presença de um hematoma e edema importantes.
Em situações especiais como contraturas graves o uso de fixações intra ósseas temporárias com fios de Kirschener por três semanas estão indicados.
O acompanhamento fisioterápico para ganho de movimento é importante.