Reconstrução e Alongamento Ósseo

Equipe

Histórico

O Grupo de Reconstrução e Alongamento Ósseo do Hospital Madre Teresa fornece atendimento personalizado aos seus pacientes, explica sobre suas doenças, orienta e discute todas as opções de tratamento.

Todos do grupo são membros da Associação Brasileira de Reconstrução e Alongamento ósseo ASAMI Brasil (comitê da SBOT), com formação no Brasil e exterior. Realizam o que há de mais seguro, avançado e atual no tratamento dos encurtamentos e deformidades adquiridas ou pós-traumáticas, correção das malformações congênitas, sequela de fraturas, pseudartroses dos ossos longos, contraturas articulares e osteomielites.

O vasto campo da cirurgia ortopédica está em evolução e tendendo à especialização, como reflexo dos avanços tecnológicos, melhoria dos métodos cirúrgicos e um maior conhecimento da patologia ortopédica. A especialidade de cirurgia de Reconstrução e Alongamento de Membros que é relativamente nova, com foco no alongamento de membros, correção das deformidades e tratamento de defeitos ósseos, infecção e pseudartrose em adultos e crianças. Um serviço clínico e acadêmico dedicado desta área no Hospital Madre Teresa tem o potencial de melhorar a qualidade da assistência ao paciente, aumentar e melhorar a produtividade acadêmica e inovação.

Os cirurgiões que se subespecializam na área de reconstrução e alongamento de membros estão envolvidos no tratamento de patologias com uma variedade de etiologias em todo o corpo nos membros superiores e membros inferiores. Os procedimentos de alongamento e de reconstrução de membros exigem um conhecimento aprofundado dos recentes avanços dentro do campo. Há aparente sobreposição com outras especialidades, incluindo a traumatologia, pé e tornozelo, ortopedia pediátrica, tumor, e extremidade superior. No entanto, constitui-se numa subespecialidade ortopédica única e distinta, que utiliza os princípios da correção de deformidade, reconhecendo as relações íntimas entre os diversos segmentos dos membros como o quadril, joelho e tornozelo.

A osteogênese por distração e a tração de partes moles são usadas para corrigir deformidades, falhas ósseas e das partes moles, infecção e anisomelias, aderindo aos princípios do método Ilizarov. A fixação externa, bem como a fixação interna é usada para realizar o salvamento do membro e preservação da articulação. Guiados por princípios mecânicos e biológicos, procedimentos cirúrgicos são utilizados para o tratamento de pacientes com deformidades simples a complexas como os casos com deformidade multiapical, perda óssea e infecção. É distinta das outras subespecialidades de cirurgia ortopédica, e colegas que enfrentam um problema complexo num paciente, muitas vezes consultam esse especialista para uma abordagem ortopédica alternativa e que complementa seus campos de atuação com uma perspectiva e técnicas únicas.

Patologias

Principais patologias tratadas

Fraturas complexas e com perda óssea ou lesão extensa de partes moles.
Fraturas infectadas.
Retardo de consolidação de fraturas.
Deformidades residuais de fraturas viciosamente consolidadas.
Encurtamento dos membros por sequela de lesão óssea e fraturas.
Osteomielite (infecção óssea).
Deformidades articulares graves e com contraturas articulares.
Malformações congênitas:
Acondroplasia e outras causas de baixa estatura.
Displasias ósseas.
Pé torto congênito.
Fêmur curto congênito.
Hemimelia fibular e tibial.
Deformidades angulares dos membros.
Discrepâncias entre os membros inferiores ou superiores.
Braquimetatarsia e braquipodactilia.
Raquitismo e deformidades por doenças osteometabólicas e endócrinas.
Deformidades por mucopolissacaridoses.
Baixa estatura
Rigidez articular

Diagnóstico

Avaliação clínica minuciosa com caracterização criteriosa do quadro clínico seguido de investigação através de exames de imagem e da marcha.

A avaliação deve ser feita de forma multidisciplinar e é extremamente importante que ocorra acompanhamento das diversas especialidades durante toda condução do paciente.

Exames de imagem mais comumente empregados:

Radiografia Simples.
Radiografia Digital Panorâmica dos Membros Inferiores.
Tomografia Computadorizada.
Ressonância Nuclear Magnética.
Cintilografia Óssea.
Laboratório de Marcha (estudo do movimento).
Biópsia e Culturas de tecidos.

Técnicas cirúrgicas:

As cirurgias visam a melhora funcional, resolver ou aliviar sintomas para reestabelecer a força, função e atividades da vida diária.

Alongamento ósseo:

Corrige as desigualdades no comprimento de membros inferiores ou superiores e as deformidades associadas quando necessário. É eficaz no tratamento de causa congênita, traumática e neurológica em crianças e adultos.

O processo de alongamento ósseo promove o crescimento gradual e controlado simultâneo dos ossos e dos tecidos moles – pele, músculos, nervos e vasos sanguíneos. As células dos ossos e dos tecidos moles se multiplicam e se organizam quando eles são tracionados a um ritmo muito lento de aproximadamente 1 mm por dia.

Para isto, atualmente, existem muitos tipos diferentes de dispositivos usados. Os mais comuns são os fixadores externos, que são dispositivos que são fixados ao osso por fios finos sob tensão e por pinos rosqueados.

Existem também dispositivos de alongamento que são totalmente implantados dentro do osso. Estes dispositivos não exigem pinos externos. Os diferentes dispositivos são descritos separadamente. A decisão sobre qual dispositivo usar é individualizada para cada caso, para que o melhor método para obter a correção desejada possa ser escolhido.

Existem duas fases principais de alongamento até o osso ser totalmente curado: a fase de distração e a fase de consolidação. A fase de distração é a fase de alongamento. Após o comprimento desejado ser obtido, o novo osso formado ainda é muito fraco devido à falta de cálcio dentro dele. O endurecimento e calcificação deste novo osso é chamado a fase de consolidação.

Para encurtar o tempo de uso do fixador externo, muitas vezes combinamos o método de fixador externo com uma haste interna para executar o alongamento com técnica de alongamento sobre hastes (LON). Este método não é aplicável a todos os casos.

No Hospital Madre Teresa também usamos o sistema de fixador Hexapodal que foi desenvolvido para melhorar a precisão e o resultado do tratamento. O Hexapodal permite liberdade para corrigir os segmentos ósseos em todos os seis graus de movimentos do espaço e são orientados pela análise e planejamento por softwares.

Osteogênese Por Distração (Método de Ilizarov):

A técnica de Ilizarov com fixação externa é amplamente utilizada no tratamento de fraturas, pseudartroses, defeitos ósseos, discrepância do comprimento dos membros, deformidade e osteomielite. O uso do método de Ilizarov revolucionou o tratamento destas patologias. Várias dificuldades podem ser encontradas durante o curso do tratamento. No entanto, com um cirurgião treinado nesta técnica e com um paciente motivado, os resultados podem ser muito satisfatórios.

O principal objetivo da técnica de Ilizarov foi eliminar a infecção aumentando a vascularização do centro da osteomielite através da estimulação biológica de uma corticotomia (“osteomielite queima no fogo da regeneração”). Entretanto, nem sempre a infecção é curada. Por isto, é recomendado o desbridamento minucioso antes distração osteogênica.

A distração osteogênica envolve indução mecânica de nova formação óssea entre as superfícies ósseas que são gradualmente separadas. Após a osteotomia, o transporte ósseo implica no movimento de segmentos ósseos vivos para preencher um defeito ósseo intercalado. A extremidade posterior do osso se regenera por ossificação intramembranosa e a extremidade dianteira consolida com a superfície do osso alvo.

A resposta biológica dos tecidos à distração é intrínseca e, portanto, o anabolismo geral do corpo deve sempre ser mantido de forma positivo.

Como a técnica de Ilizarov é utilizada para tratar algumas das condições mais difíceis na ortopedia, incluindo aquelas que falharam num tratamento ortopédico anterior, o planejamento pré-operatório pode ser complexo.

Vários fios transósseos ou pinos devem ser inseridos através das chamadas zonas de segurança dentro do membro. A educação do paciente e da família facilita o cumprimento com o tratamento demorado e muitas vezes doloroso. Os riscos e a necessidade de extenso tratamento pós-operatório (que envolve visitas clínicas frequente, ajustes mecânicos, cuidado com os pertuitos dos pinos, alongamento incremental e exercício) deve ser entendida.

O princípio básico é a realização de uma corticotomia que consiste num corte no osso acesso minimamente invasivo, realizada de modo a preservar ao máximo a vascularização intramedular e o periósteo. Pode ser feita por meio de múltiplas trepanações por broca em motor de baixa rotação ou por serra de Gigli percutânea. Nunca se faz corticotomia utilizando métodos de alta energia como serra de alta rotação. A operação é geralmente seguida por uma breve estadia no hospital, um período de latência (período após a corticotomia e antes da distração que é iniciada quando, como resultado de uma corticotomia normal ou fratura, as superfícies de corte de osso são envolvidas com calo ósseo fibroso) que varia de 7-14 dias. Segue-se o período de distração, quando se inicia a distração do calo mole.

A avaliação criteriosa de cada uma das técnicas é que vai definir qual será utilizada e isso depende principalmente da relação entre tamanho da falha e estado das partes moles tanto no pré quanto no pós-operatório.

Hastes De Transporte / Alongamento:

Método de vanguarda na reconstrução óssea, consiste em hastes telescópicas com capacidade de realizar alongamentos ou transporte através de mecanismos de regulagem magnética ou por motor implantável. Sua grande vantagem consiste na possibilidade de realizar todo o tratamento sem necessidade de materiais externos. Outra vantagem é a possibilidade de realização de alongamento por ciclos mais curtos, de modo a formar regenerados – potencialmente – melhores.

Vantagens:

Procedimentos menos invasivos e tratamento menos estigmatizante que os fixadores externos.
Possibilidade de controle rígido do ciclo de alongamento permitindo formação homogênea do regenerado.

Transporte ósseo e enxerto ósseo:

Os defeitos ósseos traumáticos não são incomuns. Podem ocorrer em 11% a 12% de todas as fraturas expostas.

A perda óssea traumática é mais frequente na tíbia devido à sua localização subcutânea. Embora a incidência global de fraturas associadas com perda de massa óssea é geralmente baixa, a fratura da tíbia pode ser responsável por até 68% a 79% dos casos.

A perda óssea segmentar no trauma é a causa mais comum de falha óssea.

Fraturas expostas diafisárias da tíbia possuem um alto índice de complicações como infecção (11 a 38%) e pseudartrose (7 a 60%) e necessitam de procedimentos cirúrgicos secundários para promover a consolidação e cobertura óssea adequada.

Consiste na manutenção do comprimento original do segmento do membro e sua fixação por meio de fixador (circular ou monolateral dinâmico). Após essa fixação, é realizada uma corticotomia no segmento ósseo saudável remanescente que será responsável por transportar o fragmento viável através da área de falha levando ao seu preenchimento.

Até o momento, diversas técnicas de transporte ósseo foram desenvolvidas.

Estas técnicas podem ser divididas em grupos: monofocal, bifocais, trifocais e tetrafocais, com base no número de locais de distração e compressão.

O método de transporte ósseo multifocal é utilizado para encurtar o tempo de tratamento nas grandes falhas ósseas, o que reduz o risco do desenvolvimento de complicações que são associados com o tempo de transporte prolongado, como infecção do pertuito, afrouxamento do pino, e rigidez articular.

Transporte Sobre Haste:

Essa modalidade de tratamento consiste em um modelo híbrido no qual se combina o transporte ósseo realizado por um fixador externo (seja ele circular ou monolateral) e o fixação com haste intramedular bloqueada.

A técnica consiste na fixação inicial da fratura com uma haste intramedular bloqueada de modo a manter o comprimento original do osso afetado. O foco de falha óssea tem suas bordas regularizadas de modo a permitir a perfeita coaptação no final do transporte. Um fixador externo é aplicado no mesmo osso e uma corticotomia é realizada para que possa ocorrer a dinâmica do transporte.

A grande vantagem dessa modalidade é que após a coaptação das bordas da falha o fixador pode ser retirado, permitindo uma grande redução do tempo de uso do fixador externo.

Vantagens do método:

Menor tempo de uso do fixador externo.
Maior probabilidade de recuperação do comprimento original com menor risco de desvios angulares ao final do tratamento.

Osteotomia corretiva:

O tratamento das deformidades angulares dos membros envolve o correto planejamento da correção, com conhecimento da anatomia e dos eixos anatômicos e mecânicos, com adequada interpretação das deformidades, que muitas vezes são complexas, em mais de um nível e secundárias a diversas patologias. Assim sendo, o estudo do centro de rotação da angulação (CORA) e o método gráfico fazem parte do arsenal do planejamento cirúrgico.

Os conceitos de CORA e do eixo de correção são princípios básicos no estudo da correção de deformidade e independem do método de fixação óssea empregado. No passado, a tendência era acomodar a osteotomia ao material de fixação utilizado. Atualmente, o conceito é valorizar os princípios da correção no ápice da deformidade e adequar o método de fixação necessária.

Em suma, a fixação será feita de acordo com a osteotomia considerada ideal, eliminando-se possíveis deformidades secundárias.

Todo planejamento da correção da deformidade, simples ou tridimensional, deve ser realizado sobre uma radiografia panorâmica do membro, traçando corretamente os eixos mecânicos, anatômicos e o comprimento do membro. Radiografias isoladas dos segmentos dos membros são importantes para complementar a propedêutica, mas isoladamente podem levar a interpretações errôneas das deformidades. O comprimento da linha de maior aproximação (LOCA) é a distância que o fragmento deformado deve ser translado para tornar os fragmentos coplanares.

Artrodiastase:

Forma de distração articular, efetuada por um fixador externo, com a finalidade de restaurar os movimentos articulares porventura bloqueados. Há mobilização de uma articulação ao mesmo tempo em que as suas superfícies articulares são mantidas afastadas, em tração, por um fixador externo;

Excelente método para corrigir e reduzir as complicações das osteotomias com correções agudas no tratamento do pé torto negligenciado, em especial os riscos de lesão neurovascular, lesões dos tecidos moles, e encurtamento do pé. O fixador circular é um sistema de fixador externo com dobradiças e hastes rosqueadas para distração progressiva, proporcionando um poderoso meio de obtenção da correção segura de deformidades graves nos pés. Quando a rigidez não é muito acentuada, uma montagem sem restrições, com dobradiças e barras de correção, é usada para tirar proveito das articulações existentes. Para deformidades mais graves, rígidas, a distração osteogênica, através de osteotomias, deve ser realizada.

Cabe ressaltar que as correções dos pés tortos inveterados têm como objetivo principal tornar o apoio plantígrado, em geral com pouco ganho de mobilidade, muitas vezes proporcionando melhora acentuada na qualidade de vida dos pacientes tratados.

Fixação externa de fraturas:

Os fixadores externos têm um importante papel na abordagem do paciente traumatizado, seja no tratamento na urgência/emergência, temporário, ou no tratamento definitivo e de complicações. A fixação externa híbrida é um modelo de montagem que associa fios transósseos e semianéis periarticulares com pinos e barras uniplanares diafisárias.

O fixador externo híbrido pode ser indicado para a fixação temporária ou definitiva de fraturas periarticulares:

Associadas a importante lesão de partes moles.
Complexas, com grande cominuição subcondral ou metafisária.
Com extensão diafisária.
Com fragmentos pequenos, que não permitem a fixação interna.
Em pacientes osteoporóticos.

A contaminação com bactérias necessária para ocorrer infecção é 10.000 vezes inferior na presença de um implante metálico. Fixação externa não danifica o periósteo, não adiciona volume para um tecido / envelope comprometido, não promove bactérias na fratura, e elimina a necessidade de futura retirada da placa.

Deformidade angular da tíbia proximal não é bem tolerada. Mal alinhamento da fratura superior a 5° de varo / valgo provoca desvio do eixo mecânico significativo e produz de forças de cisalhamento em uma superfície articular já traumatizada. Alinhamento, translação, rotação e comprimento podem ser ajustados no fixador externo no período pós-operatório através do controle com radiografias panorâmicas dos membros inferiores, sem cirurgia de repetição. Já as técnicas de osteossíntese interna não permitem ajustes pós-operatórios.

Outra vantagem para a fixação externa é que o suporte do peso inicial é possível sem falha de fixação. Isso pode ser fundamental para a recuperação da função pulmonar em pacientes com múltiplas lesões. Sustentação de peso precoce impede osteoporose de desuso e mudanças nos tecidos moles. Apoio do membro reduz a resistência vascular periférica, aumenta a vascularização na perna e promove a cura da fratura. Fixadores são projetados para se evitar deformação e permitir a compressão axial com suporte de peso. A aplicação de um fixador estável é crucial para apoiar a sustentação de peso precoce. Além disso, permite compressão axial ou dinamização após a cirurgia para estimular a consolidação óssea durante o processo de cicatrização. As placas são estáticas e não podem aumentar a compressão durante a cicatrização.

Cuidados pós-operatórios:

Após a cirurgia, a maioria dos pacientes permanecem no hospital de 1 a 3 dias. Um procedimento mais complexo pode exigir um período de internação mais longo. A reabilitação começa no dia após a cirurgia. Antes da alta hospitalar, todos os pacientes são ensinados a transferência da cama para cadeira, para banheiro e andar usando muletas ou um andador. Os pacientes também são ensinados sobre os cuidados locais das feridas e pertuitos.

Os cirurgiões especializados em reconstrução e alongamento de membros atuam no tratamento de patologias complexas que acometem os membros superiores e inferiores, abrangendo uma ampla variedade de causas, como sequelas de traumas, infecções, deformidades congênitas ou adquiridas, e perdas ósseas.

Esses procedimentos exigem conhecimento avançado sobre os mais recentes progressos da ortopedia reconstrutiva. Embora exista sobreposição com outras áreas — como traumatologia, pé e tornozelo, ortopedia pediátrica, oncologia ortopédica e extremidade superior —, a reconstrução e o alongamento de membros constituem uma subespecialidade ortopédica única e distinta. Essa área baseia-se nos princípios da correção de deformidades e no reconhecimento das relações funcionais entre quadril, joelho e tornozelo, buscando o alinhamento e equilíbrio biomecânico dos membros.

A osteogênese por distração e a tração de partes moles são técnicas fundamentais utilizadas para corrigir deformidades, falhas ósseas, discrepâncias de comprimento (anisomelias) e sequelas de infecção, seguindo os princípios do método de Ilizarov.

Tanto a fixação externa quanto a fixação interna podem ser empregadas, com o objetivo de preservar o membro e a articulação, evitando, sempre que possível, a amputação.

Guiados por princípios biológicos e mecânicos, os cirurgiões dessa área tratam desde deformidades simples até casos complexos, como deformidades multiapicais, em múltiplos segmentos, com perda óssea ou infecção associada.

Essa é uma subespecialidade que se diferencia das demais áreas da ortopedia, sendo frequentemente consultada por outros colegas diante de casos desafiadores, oferecendo soluções alternativas, complementares e altamente personalizadas para cada paciente.

Condições e patologias tratadas pela especialidade

Tratamento de mal formações congênitas

As malformações congênitas exigem abordagem individualizada, considerando idade, potencial de crescimento e função. O plano terapêutico combina fisioterapia, órteses e, quando indicado, cirurgia reconstrutiva staged. Técnicas incluem epifisiodese para controle de crescimento, alongamento ósseo gradual com fixador externo ou haste motorizada, transferências tendíneas, osteotomias direcionadas e reconstrução articular. Em deficiências longitudinais, pode-se realinhar segmentos, estabilizar o quadril/joelho/tornozelo através de técnicas de reconstrução articular como Superhip, Superknee, Superankle e otimizar o apoio plantar. O objetivo é alinhar, equalizar comprimentos e melhorar a marcha, preservando o máximo de tecido nativo e respeitando marcos de desenvolvimento.

Alongamento ósseo estético

Objetiva ganhar estatura ou melhorar a estética da proporção entre os segmentos dos membros. O alongamento estético é indicado após avaliação criteriosa, estabilidade emocional e entendimento dos riscos. O planejamento define metas realistas (geralmente 5–8 cm) por segmento, ritmo de distração e impacto biomecânico. Empregam-se hastes intramedulares motorizadas ou fixador externo com distração gradual, respeitando 1 mm/dia fracionado. Fisioterapia intensiva previne contraturas e mantém alinhamento. Suplementação nutricional, controle de dor e acompanhamento radiográfico garantem regenerado de qualidade. A decisão é compartilhada e exige adesão rigorosa; complicações possíveis incluem atraso de consolidação, rigidez, dor neuropática e desequilíbrios fêmuropatelar, monitorados e tratados precocemente.

Fraturas complexas com lesão de partes moles

Nas fraturas de alta energia, prioriza-se o “damage control”: estabilização temporária com fixador externo, proteção de partes moles e planejamento tardio da fixação definitiva. Tomografia auxilia no desenho da fratura. As opções incluem placas bloqueadas, hastes intramedulares e, quando necessário, fixador circular para alinhamento gradual. Lesões cutâneas e musculares orientam timing cirúrgico e, se preciso, retalhos para cobertura. Profilaxia de infecção, analgesia, anticoagulação e fisioterapia precoce evitam complicações. O objetivo é alcançar consolidação anatômica com função preservada, respeitando a biologia óssea e a prioridade das partes moles.

Tratamento de deformidades pós-traumáticas

Deformidades pós-traumáticas decorrem de consolidação viciosa, perda óssea, lesões ligamentares e assimetrias residuais. O tratamento inicia com análise clínica e radiográfica tridimensional, avaliação de eixo mecânico, rotação e comprimento, além do estado das partes moles. As opções incluem osteotomias corretivas percutâneas ou abertas, estabilização com fixador externo circular (método de Ilizarov) ou placas/hastes intramedulares, eventualmente associadas a enxertia óssea ou substitutos. Navegação por planejamento digital e guias impressos em 3D aumentam precisão. Reabilitação precoce e ajustes graduais permitem corrigir angulação, rotação e encurtamento com segurança funcional.

Doenças osteometabólicas

Doenças como raquitismo, osteogênese imperfeita, osteomalácia, doenças hormonais e osteodistrofia renal alteram qualidade óssea e eixos. O cuidado integra tratamento clínico (correção de cálcio, fósforo, vitamina D, bisfosfonatos quando indicados) e cirurgia. Osteotomias guiadas por eixo mecânico, implantes intramedulares telescópicos em pediatria e fixação externa para correções graduais são recursos frequentes. Planejamento considera idade óssea, fises ativas e risco de refraturas. Fisioterapia, controle de dor e suplementação sustentam a consolidação. O objetivo é alinhar, reduzir dor e melhorar a marcha, equilibrando estabilidade mecânica com metabolismo ósseo otimizado.

Pé torto congênito ou sindrômico

O tratamento padrão do pé torto congênito idiopático inicia com o protocolo de Ponsetti: manipulações seriadas, gessos semanais e tenotomia do Aquiles quando necessário, seguidos por órtese para manutenção. Em casos sindrômicos ou rígidos, podem ser necessárias liberações póstero-mediais, osteotomias ou correções graduais com fixador externo hexapodal para alinhamento tridimensional. A meta é alcançar pé plantígrado, indolor e funcional, preservando mobilidade. A adesão à órtese é crucial para evitar recidivas. Fisioterapia, acompanhamento de marcha e ajustes ortopédicos ao crescimento completam o cuidado longitudinal da criança.

Braquimetatarsia e displasias dos pés

A braquimetatarsia provoca encurtamento metatarsal, sobrecarga e desconforto estético/funcional. O manejo pode ser conservador com palmilhas e calçados adequados, porém casos sintomáticos indicam alongamento metatarsal. Técnicas incluem osteotomia com enxerto intercalar e fixação, ou alongamento gradual por minifixador externo, permitindo ganhos controlados e adaptação de partes moles. Em displasias associadas, avalia-se alinhamento do retropé/antepé e corrige-se deformidades concomitantes. O planejamento cuidadoso de comprimento e arco plantar visa distribuir cargas, aliviar dor e melhorar o uso de calçados e a estética, com reabilitação e retorno progressivo.

Lesões associadas à infecção e osteomielite

A osteomielite requer controle infeccioso e reconstrução sequencial. O manejo inclui desbridamento amplo, culturas dirigidas, antibioticoterapia guiada, estabilização com fixador externo e preenchimento de cavidades com espaçadores temporários como cimento metilmetacrilato ou sulfato de cálcio com antibióticos locais, espaçadores permanentes como biovidro ou técnicas tipo Masquelet. Quando há defeitos segmentares, realizam-se transportes ósseos pelo método de Ilizarov ou enxertos estruturais autólogos. Cobertura de partes moles pode exigir retalhos. O tratamento é faseado: erradicar infecção, estabilizar, reconstruir osso e restaurar função. Protocolos de curativo, vigilância laboratorial e reabilitação monitorada reduzem recidivas e favorecem consolidação estável com apoio progressivo.

Deformidades inveteradas e complexas

Deformidades crônicas combinam desvios multiplanares, encurtamento, rotação e rigidez articular. O tratamento começa com mapeamento 3D, estudo de eixo mecânico e avaliação de partes moles, nervos e vasos. Empregam-se osteotomias multiplanares, correção gradual com fixadores externos convencionais circulares, fixadores externos monolaterais e fixadores modernos auxiliados por softwares dedicados para ajustes milimétricos, ou correção aguda com placas/hastes quando as partes moles permitem. Enxertos estruturais ou substitutos bioativos auxiliam em perdas ósseas. Em casos com rigidez, liberações capsulares e alongamento muscular são associados. O foco é recuperar alinhamento, função e descarga indolor, com reabilitação intensiva e controle radiográfico seriado.

Rigidez e contraturas articulares

Rigidez resulta de imobilização prolongada, dor, fibrose capsular e desequilíbrios musculotendíneos. O tratamento começa com fisioterapia dirigida, controle de dor e órteses dinâmicas. Persistindo limitações, indicam-se liberações artroscópicas ou abertas, alongamentos tendíneos, capsulotomias e, em casos selecionados, fixadores articulados para ganho gradual de amplitude. Programas de reabilitação intensivos, analgesia multimodal e terapia manual sustentam o avanço. O timing cirúrgico respeita maturação cicatricial e expectativas funcionais. O alvo é recuperar mobilidade útil e indolor, prevenindo recidivas com manutenção domiciliar e retorno progressivo às atividades.

Fraturas sem consolidação (pseudoartroses)

Dentre as mais desafiadoras condições da ortopedia, a pseudoartrose infectada sempre estará entre as mais citadas entre os especialistas. A cronicidade da infecção, as deformidades residuais, a esclerose óssea do foco, a osteopenia, a rigidez articular e o longo tempo de tratamento são apenas alguns dos complicadores que geram graves implicações psicológicas, sociais e econômicas aos pacientes que a possuem. Farta literatura existe sobre os métodos de tratamento atualmente disponíveis, porém a maior parte carece de nível de evidência elevado.

Seu tratamento por si só é um grande desafio e suas complicações, variadas. Tanta complexidade gera imensos custos aos sistemas de saúde, implicações sociais, econômicas e psicológicas aos pacientes, além de graves questões previdenciárias. O tratamento mais consagrado consiste na ressecção óssea ampla de todo o tecido desvitalizado e no preenchimento da falha resultante por um osso transportado pela técnica preconizada por Gavriil Ilizarov. Diversos métodos vêm sendo desenvolvidos para tornar menos oneroso, mórbido e complexo o tratamento, como uso de enxerto ósseo, técnica de membranas induzidas e uso de material de síntese impregnado por antibióticos. Nenhum deles, porém, ainda pode ser considerado 100% livre de falhas ou complicações.

O principal objetivo na abordagem das pseudartroses é a consolidação e o segundo, a restauração da função do membro, corrigindo qualquer encurtamento e deformidade angular, rotacional ou translacional, ou eliminando a rigidez das articulações adjacentes. A rigidez articular pode ser tratada utilizando-se técnicas não cirúrgicas, como fisioterapia, CPM ou aparelhos articulados, ou métodos operatórios, como artrodiastase, artrotomias, capsulotomias e alongamento de partes moles.

No caso particular das pseudartroses infectadas, o objetivo do tratamento é a consolidação com a erradicação da infecção e a obtenção de um membro funcional. Para atingir esses objetivos, muitas vezes é necessário um tempo de tratamento considerável e vários procedimentos cirúrgicos programados e não programados.

Artroplastia em amputados (osteointegração)

A osteointegração fixa um implante ao osso residual, conectando-o ao componente protético sem soquete. Indica-se em dor de soquete, pele frágil ou suspensão inadequada. O protocolo é em etapas: preparo do canal ósseo, inserção do implante e, posteriormente, acoplamento do conector percutâneo. Benefícios incluem conforto, propriocepção (“osseoperception”) e controle fino. Riscos: infecção do trajeto cutâneo, fratura e afrouxamento. Reabilitação progressiva treina carga axial e equilíbrio. Seleção criteriosa, higiene do estoma e seguimento multidisciplinar são essenciais para resultados duráveis e retorno funcional ampliado em amputados selecionados.

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